基层用药：抛开剂量谈毒性就是耍流氓？

抛开计量谈毒性就是耍流氓”这个深入人心的言论最近又惹起大部分学者及民众的讨论…

先来看看各家对于这剂量论毒的看法（下为笔者总结，观点来源知乎，社群粉丝讨论）：

反对论

• “抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话本身就是武断的，类似“绝对不存在绝对的事物”。
• 毒性反应考虑的因素有太多，如个体承受能力、环境等，剂量标准只是相对标准，不具有毒理学普遍性。
• “抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话只适合那些已经研究的非常透彻清楚的毒素，已经了解了它的半致死量、中毒剂量、代谢动力学等等。目前还有许多为研究部清楚的毒素尚无数据；富集类的毒素能够在体内积蓄，摄入即伤害；致癌类的毒素（无阈值化合物）直接作用于DNA，伤害无法可逆，谈剂量不现实。
• “抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话易造成误解①默认（万物）药物都有毒，对于药物的毒性是不值得大惊小怪的。（忽略毒性带来的伤害）②有毒物质只要它低于一定的剂量，就可以添加。
• 在我们谈到食物的慢性毒性、药物的不良反应的时候，由于尚无完整或有价值的数据，往往不会谈到剂量。但是，不能因为没有剂量，就说人家是“耍流氓”，就否认食物的慢性毒性、药物的不良反应。

支持论

• 这句话具有普适性，即符合大部分食物、药物的；
• 与毒理学“The dosemakes the poison”（剂量决定毒性）有异曲同工之处，科学依据；
• 在谈论毒物有阈值的毒性时，“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”是有适用性的。有些无阈值化合物并不适用剂量，多为会累积造成损害的，如汞等。实际上，抛开剂量谈毒性就是耍流氓这句话并没有否认后者的存在，他们一般被称为“不必考虑中毒量，摄入即有害”。
• 否定这句话的人讨论一种理想状况，一些不常见的毒物人类都会去避免，但事实是有些毒物没办法避免，比如：尾气、雾霾、农残、细菌、抗癌药物…我们无法避免，只能控制其剂量。（人体摄入的食物中可含有对身体不利的霉菌细菌之类的东西，但机体不会受损，因为它们被控制安全范围之内，食品检测中包含这些检测，标准之内的，除非免疫系统崩溃，基本影响不大。）
• 在一些场合的起安抚作用，避免引起恐慌。

TTC（安全阈值）：针对所有化学物质的一个暴露水平，当低于该暴露水平时，无论是否获得化学特异性的毒性数据，在终身服用的情况下对人体健康都不会产生明显的危害。

无阈值化合物：在零以上的所有剂量均可能发生致突变或致癌效应。

这么一看，两家观点似乎都有理有据，以上观点作为参考，我们聊一聊药理方面。

1.抛开剂量谈毒性在药理学不完全正确。

毒性作用是药物不良反应的一部分，往往是药物固有的作用，在剂量过大或蓄积过多是体现的危害性反应。在一般情况下是可以预知的，但不一定是可以避免的。变态反应和特异质反应也归属于药物毒性作用。（急性毒性损害：循环、呼吸及神经；慢性毒性损害：肝、肾、骨髓、内分泌）

• 在已知的常用药物中，毒性作用往往是固有的。毒性反应在治疗剂量下不出现，仅在剂量过大、用药时间过长或体内药物蓄积过多时才出现的反应。如利福平。一般是可以预知的，是应该避免的。在医生用药或患者自行用药时，剂量问题值得注意。

• 毒性反应不完全取决于剂量。因药因人而异，与药物效应及剂量无关，用药理拮抗药解救无效。反应：皮疹、皮炎、支气管哮喘、过敏性血小板减少、肝肾功能损害、过敏性休克，严重的可致死。过敏物质：药物本身或代谢物或杂质。提示用药时密切观察用药机体的变化，微小症状也不容忽视如瘙痒，恶心等。

• 特异质反应：用药者有先天性遗传异常，对某些药物反应特别敏感，出现的反应性质可能与常人不同。药理遗传异常所致。与药物的固有药理作用基本一致、严重程度与剂量成比例。如：抗疟药伯氨喹引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者溶血性贫血，高铁血红蛋白血症。

2.要注意的几类药物：

治疗指数：TI，药物安全性指标。TI= LD50/ED50，治疗指数并不能完全反映药物的安全性。

• 治疗指数小的几类药物：洋地黄类，氨基糖苷类、降糖药（胰岛素，磺酰脲类）、抗癌药、抗凝药（肝素）、抗心律失常药、抗癫痫药（苯妥英钠）、抗高血压药（β受体阻断剂）。
• 已被列入致癌物或能致癌物的药物：乙烯雌酚、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、右旋糖酐铁、非那西丁、羟甲烯龙。
• 已有致癌报道的药物：利血平、多巴胺、氯霉素、苯妥英、苯巴比妥、异烟肼、苯丙胺、黄体酮、氯贝丁酯、煤焦油软膏。
• 中草药及其制剂：引致不良反应的机理比较复杂，临床表现多样，可发生在人体各个系统，反应程度轻重不一，其中以过敏反应和毒性反应为多见。

3.用药建议：

• 剂量在用药时需要注意，用药原则应从小剂量（治疗剂量）开始用药。部分基层医生为了让患者认为医术好（好得快），用药往往比较大胆。这样并不安全，要知道大剂量用药易致该药常见不良反应，如若患者发生特异质反应，大剂量意味着更严重。

• 选用药品理论应是择优选用（考虑疗效、不良反应、经济、药物联用等），同时需根据药物注意事项与不良反应做好用药监护。

• 用药权衡：在使用毒性药物时，在疗效与修复成本之间做一个权衡，视疾病情况而定。比如某些抗癌药物，在已知其严重不良反应时还是会考虑使用，再比如部分有毒中药，例，朱砂的添加，内服用于安神助眠显然得不偿失，进入体内的汞，不仅可引起肝肾损害，还可透过血脑屏障，直接损害中枢神经系统。

综上，读者们觉得抛开剂量谈毒性是不是耍流氓呢？