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乱吃药易导致肝损伤，诊疗要分“三步走”

有位来自山东的女患者，今年43岁，连续两年因药物性肝损伤在首都医科大学附属北京地坛医院肝病一科住院治疗。她去年因为感冒、过敏性鼻炎自己到药店买药吃，结果引起了肝损伤。今年住院是因为吃了她自认为是“食物”，家里老人说有止血解毒功能的野生植物治疗痔疮所致，后来经过医院药学部中药师鉴定，是中药黄独零余子(黄独是薯蓣科植物。黄独零余子是黄独叶腋内生长的紫褐色珠芽)，结果再次造成肝损伤。

　　北京地坛医院曾经做过统计，近5年，每年能收治500名~700名药物性肝损伤患者，有许多患者都是在当地查不出病因而来到北京地坛医院就诊。由于药物性肝损伤症状常缺乏特异性，临床中不妨按下列“三步走”进行诊疗。

　　第一步：提高警惕

　　肝脏有着强大的代偿能力，只有在肝细胞破坏超过75%时才表现出症状。药物性肝损伤容易被人忽视的原因在于，它的临床症状缺乏特异性，部分药物性肝损伤患者可以没有任何临床表现，需要监测肝功能才能发现。部分患者可以出现乏力、纳差、眼黄、尿黄等肝功能受损的表现，也可以出现肝外系统表现，如发热、皮疹、关节/淋巴结肿大等，有过敏反应者的血象中可以出现嗜酸性粒细胞增多。

　　所以一旦出现无其他原因可解释的疲劳、乏力、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等，需要当心是肝损伤的信号。药物是引起肝损伤的常见原因之一，严重时可导致急性肝功能衰竭，甚至死亡。据世界卫生组织统计，药物性肝损伤已经上升为全球肝病死亡原因的第五位。

　　第二步：排他性诊断

　　由于药物性肝损伤没有特征性的临床症状和特异的血清学标志，属于排他性诊断，所以目前尚无公认的诊断标准。通常，临床诊断时需符合下列基本条件：

　　一是用药与药物性肝损伤血清学指标改变出现的时间是否存在时序关系，绝大多数肝损伤出现在用药5天~90天。值得注意的是，少数病例停药后ALT水平下降，而其他肝功能指标恶化，可能是肝功能衰竭的前兆。二是患者服用的药物既往是否有导致肝损伤的相关报道，或药物说明书有注明。三是能排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。在肝病专业中有具体的药物性肝损伤评分量表，来协助判断药物性肝损伤的可能性。

　　第三步：治疗“三原则”

　　目前，临床中对药物性肝损伤仍然缺乏特效的治疗方法，及时停用可疑肝损伤药物、根据临床类型选用适当的药物治疗、病情进展至肝功能衰竭的重症患者需考虑肝移植是主要的治疗原则。临床治疗中需要从以下3方面入手。

　　原则一：及时停用可疑的肝损伤药物。这是药物性肝损伤最为重要的治疗措施。建议在怀疑药物性肝损伤诊断后立即停药。有研究结果表明，停药后多数患者预后良好，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数进展为急性肝功能衰竭或亚急性肝功能衰竭。但是在临床工作中遇到的问题可能比较复杂，我们需要仔细评估药物性肝损伤的严重程度、进展的风险与原发疾病治疗的获益和风险后才能做出决定。因此，是否停用可疑药物、何时停用可疑药物是非常重要的问题。

　　原则二：选用适当的药物治疗。引起肝损伤的药物种类很多，肝损伤的发病机制及临床类型各不相同，目前尚缺乏针对药物性肝损伤的特效治疗药物。治疗过程中需要根据导致肝损伤药物的种类、药物性肝损伤的类型及患者的临床特点选择合适的药物。

　　N-乙酰半胱氨酸是针对对乙酰氨基酚中毒的特效药物，也可以用于其他药物性肝损伤的治疗。甘草酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等均可用于药物性肝损伤的治疗，但是不推荐多种保肝药物的联合应用。对于有明显过敏征象或明显自身免疫现象者，以及符合药物诱导的自身免疫性肝炎患者(如伴有血清IgG明显升高、自身抗体高滴度阳性等)，在停用肝损伤药物后病情继续恶化，可考虑应用糖皮质激素，但需充分权衡治疗获益和可能的风险及不良反应，在患者知情同意的基础上，谨慎应用。应注意的是，药物导致的肝内胆汁瘀积、高度黄疸或急性肝衰竭，均不是激素治疗的适应证。

　　原则三：重症患者需考虑肝移植。药物相关急性肝功能衰竭或亚急性肝功能衰竭的病死率高，对于出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的急性肝功能衰竭或亚急性肝功能衰竭，以及失代偿性肝硬化患者，可考虑肝移植。术前需要仔细评估肝移植的必要性，因此，药物性肝损伤相关肝功能衰竭的预后评估非常重要。

　　我国人口众多，临床药物种类繁多，不规范用药情况并不少见，药物性肝损伤发病率逐年上升，需强调合理用药，避免滥用药物。现阶段对药物性肝损伤的认知尚不够深入，治疗过程中仍然存在很多有争议的问题，需要积累更多循证医学证据。临床工作中在及时诊断药物性肝损伤的基础上进行规范治疗，对于改善患者预后、合理使用医疗资源具有重要意义。

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